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⼀、請簡述都蘭診所實習看到的⼯作內容。
我在都蘭診所主要參與了三個面向的服務領域：
其一是在都蘭診所門診區進行跟診學習，診所的資源相比於醫院、甚至我們過去所熟悉的醫學中心來得更加侷限，因此，詳盡的理學檢查與問診的敏銳度就變得更加重要。而社區中許多跨專科專業領域疾病的病人也都會來到診所求治，也因此，更加全面地了解疾病與了解病人的身、心、靈、及家庭與社區狀況，更是必須良好掌握的能力。診間以外，我們也參與前台的生命徵象量測、初步詢問主訴，以及包藥等業務。
其二是居家訪視，我跟著都蘭診所的團隊到了成功以及台東市區的病人家中進行訪視，親自走訪後也親身體認到這些病人的住址、病況以及照護資源很多都是真的不方便親自前往醫療場域求醫，這時候居家訪視甚至緊急往診的醫療提供方式就顯得格外重要。這樣親自往診的方法不僅能提供病人所需的醫療服務，我們也可以親自看到病人的住家環境有沒有潛在風險、可能造成行動不便或跌倒的障礙物、是否有輔具的使用或需求，以及平常所吃的東西、洗澡如廁的設備與空間、使用的病床輔具及相關醫療設備、提醒定時服藥的方式與藥袋的收藏、冬日到來時的保暖設備、平常的主要照護人員以及品質、與附近鄰居的緊密程度等等，這些都是僅僅在醫療單位為據點工作時沒辦法親眼全面評估的面向，親自地走訪能增進我們對病人的認識、拉近與病人之間的距離，也勢必提高醫療的可近性。在居家環境能做的醫療服務多元且更加全面，評估病人狀況是否有需要做轉介、病人及家屬是不是還有其他需要且可利用的照護資源，病況所需時也可以使用Hospital at Home的方式進行治療，讓病人能盡量在自己最熟悉且舒服的環境下與疾病進行抗衡。
其三，我們參與社區巡迴，我在這一周內去到了興昌及隆昌巡迴點，巡迴點的空間相對開放且空曠，有巡迴車、半戶外的候診空間、室內的診間與治療室、甚至也有可以進行物理治療的空間與儀器。我們巡迴時在診間外引導病人掛號、做初步問診、量測生命徵象，在診間內進行跟診的學習，也會看見幾位使用超音波評估的個案。而物理治療師則可使用超音波、電療及徒手治療等儀器為病人提供所需要的治療，不僅有訓練肌力的儀器，也會教導病人平常在家就可以做的訓練方式。而我在巡迴站也看到了遠距的復健科會診，在超音波影像與視訊輔助之下進行診治，並進行類固醇注射治療。在巡迴點的病人們幾乎都是當地居民、彼此之間都很熟絡，慢活的生活步調、熱情溫暖的問候與彼此與都蘭診所之間緊密的連結，都是我在此看見的風貌。
⼆、社區診所和醫院的⾨診不同之處為何︖
對我而言，最讓我印象深刻的差異處是在與病人的互動、看診可運用的時長，以及病人與疾病的類型。
相比於醫院門診區高強度的迅速釐清病情、安排檢查與用藥、像在打仗般的快節奏看診——也就是俗稱的「三長兩短」——掛號排隊時間長、候診時間長、領藥時間長、問診時間短、解釋病情時間也短的醫院門診困境，社區診所能跟病人建立關係與看診的時間相對長上許多。在都蘭診所能看到最可貴的事情之一便是診所與病人之間的互動與連結，常常只要講上名字、診所的任一團隊成員都能聊上他的故事、病況、家庭與住家狀況、通常都是誰帶他來診所等等相關資訊，都蘭診所與病人的連結之深也是讓我格外印象深刻的部分，在看診的時間醫師不只是對病人的病況掌握，也常常能夠關心到其他部分、做到更詳盡而全面的理學檢查及評估。
病人與疾病的類型也是讓我感到很不同的部分。在新竹馬偕時，醫療人員都要會說上幾句客家語；而在都蘭診所，醫療人員則是要會說上幾句原住民語。在醫學中心高度專科化的狀況之下，同一個病人可能會在同一天掛三、四科的門診進行不同疾病的病情追蹤，而非專科專精的部分則透過轉診或改掛的方式處理。然而，在診所的門診區，醫生則需要對跨各專科的疾病都要有一定程度的理解、十八般武藝樣樣精通。來診病人的主訴可能橫跨神經內科、復健科、心臟內科、家醫科、以及最普遍的感冒症狀等等，一個診間內有這麼多元的病人類型，這在醫學中心是相當少見的情況。而都蘭診所作為當地居民們最容易接觸到的醫療窗口，診所醫師更是要去專科化的學習、了解大範圍的疾病該如何介入與評估。除了良好掌握病人的病情與建立關係以外，適時轉介醫療中心及資源也是診所醫師需要有所警覺的事項。
三、居家醫療和醫院醫療的不同之處為何︖
居家醫療和醫院醫療的不同之處，對我而言印象最深刻的有三項：一是環境的舒適度，二是有限的醫療資源，三是「預防」的重要性。
居家醫療除了提供不便前往醫療場域的病人醫療服務以外，我想更重要的是讓病人能在最熟悉的地方——自家接受醫療照護，在對抗病魔的同時盡可能地降低不適感。在醫院裡面，我們也常常遇到病人日日掛念家中事物，詢問是否可以出院或者可以讓家人出院，病痛雖依然在，但希望在自家中至少能讓心裡較為舒坦與安慰。光是環境的改變，很多時候就能提供心靈與靈性上的慰藉。過去在安寧病房的實習中讓我對「靈性」的想法也有所昇華，靈性涵蓋的並不只是宗教信仰，更重要的是自我與其他人、事、物、環境之間的關係建立與對話，而在宅、居家所能接觸到的熟悉且喜愛的環境，我想就是醫療面向上完成靈性照護一個很好的入口。
然而，在居家的環境中完成醫療照護，所需要克服的就是資源的侷限。在醫院裡有相對充沛的人力、依病情所需一天數次的查房與生命徵象量測和臨床變化追蹤、緊急狀況時能及時應對的豐沛人員、設備、空間、會診、侵入性檢查與治療、甚至是緊急手術的可能等等，這些在居家的環境中也是難以完成的。正因為醫療資源的限制，也顯得居家醫療中「預防」的重要性——醫療人員對病人的疾病嚴重度、照護品質、居住狀況、醫療轉介的難易程度等全面性的掌握度必須相當高，在每次的訪視、往診中就要能先預測病人未來可能發生的臨床狀況變化並事先做好預防與聯絡，在臨床實務上是相當具有挑戰性的一件任務，也須擁有更加寬闊的眼界和縝密的心思，讓病人得以在居家環境獲得安全且周全的照護。
四、在宅⽀援診所和⼀般社區診所差異︖
在宅支援診所改變醫師在診所等待病人前來求診的傳統，更進一步地將醫療推入到那些無法輕易往返醫療院所的個案家中——從被動的等待求診到主動的出診，能讓病人的就醫可近性增加、減少就醫上的重重困難，也更能夠達成及早預防、及時發現及時治療的預防醫學實踐，讓疾病不至於惡化到覆水難收的地步才獲得治療，在醫療上能提供病人更良好的照護品質。
隨著醫療科技的進步，在宅支援診所除了配備血壓計、血糖機等設備以外，也可以有攜帶式的心電圖、超音波，抽血時也有能夠及時得知結果的檢測儀器，已經可以克服部分資源侷限的困境。而視訊的發展也讓遠端會診成為實踐，提升在宅支援診所的可能性。
台灣的老年人口逐年攀升，在近年即將邁入超高齡社會，撫養比漸高的社會現象、對生活品質的期望以及醫療照護的進步，相信未來在家終老的需求也是可期地會上升。對於未來老年人口照護人力很可能會嚴重缺乏的情況，我認為在宅支援診所會是提供醫療照護上重要的一套模式，讓不便行動、臥床的病人都能夠更加方便地得到治療，甚至整合Hospital at Home的照護模式。我認為對於現階段的我們而言，了解這些不同的可能性與社區醫療提供的方式是很重要的課題，不論未來在哪個單位效力，心中能有更多的認識並了解其可能性，都有助於未來轉介病人、提供資源、醫療單位間的共同合作與溝通，共造更加全面而完整的醫療照護體系。
五、說⼀個故事，讓你印象最深刻的案例。
星期一的午後，參與完所務會議後，我們駛車從原先設定好的往海邊的小徑上離開，臨時決定彎去山腳下的阿嬤家關懷訪視。突然想起她來了，那我們就去看她吧。阿嬤會很高興的。
面前的路簡單而蜿蜒，就這麼向著山的方向順著開到底、路旁一個急轉彎的小路記得轉上去，然後順著叢生的雜草與狹小的路徑，一路到底看見的小方空地，那兒就是阿嬤的家。指路時講起來容易、途經的路程卻是遙遙。她真的住得很遠呀，平常生活都是怎麼買東西的呢？我們一邊簡單聊著，一邊停靠在阿嬤家前能眺望到海的那方小空地上。
見到阿嬤時她正準備用膳，是居服員幫她做好的餐食。她見到我們時用非常可愛非常驚喜的笑容，用台語一再問著我們怎麼會來，她想著怎麼會有車開過呢？原來是來看她的呀。她走路的姿勢歪斜、拐杖也看似近乎要壞掉的模樣，阿嬤撐著歪斜的身子，引著我們進到客廳一同坐下聊聊，她說她真的好開心、很感動，沒想到會有人來看她，喜悅的、感動的、複雜的淚水掛在她的眼角。她的腹上有個不願被人看見的造口，自己用塑膠袋甚至衛生紙包覆，造口帶來的氣味與不便也讓她寧願與旁人保持一定距離，不願太過親近。
她緩緩向我們說起她的故事：她曾經與兒子和兒媳住在桃園一段時間，而在某次她回台東探望小女兒而出行時，他們便將她的行李打包、從桃園寄回台東，不歡迎她再回去了。帶領我們前往訪視的姐姐說，她過去沒有提起過這些事情。當有時間駐足時，每個人的身上都有很多很多的故事等待發現，而我們剛好身為醫生的身份、和意外之中到訪的關懷，或許也讓阿嬤多了一分信任，願意將這些淚水與我們分享吧。阿嬤的故事中有些重複的迴圈，也許是因為那些事物太過深刻，必須多講幾次才有方法表達在她心中的份量與重量吧。她要我們在紙上記載日期，並寫下說今天都蘭診所有來探望她哦。阿嬤的心思看著單純易讀，越是簡單的情緒表達，卻越顯得背後的複雜與酸楚。她的支持系統是薄弱的，自己獨自居住在山腳的房內，雖有鄰居，但平時因造口異味不願與旁人有過多的來往。由小女兒定期採買生活用品及生鮮，居服員協助餐食的準備，兒子與兒媳遠在桃園，不太會使用電話，平時也就是過著一個人的生活。家中環境簡單甚至單薄，溫度漸降的今刻，不知山腳那兒是否寒冷？臨走前我們多提醒了幾遍希望阿嬤要注意保暖、衣服多穿些，腳會冷要記得穿襪子，她笑說著還好啦，一邊也摸摸我們的衣角與我們道別。我們拍下了張紀念的照片，阿嬤關心著照片有沒有漂亮、有沒有笑呢？我只想說，阿嬤開心的樣子非常好看。
在一趟的訪視之下，能改變的事情不多，真正的問題依然實際存在、有時也難以撼動，但在這些現實的問題層面之上，我們有能力再疊加上去的便是人文的情感厚度吧！雖然難以捉摸、但卻真實存在。醫師娘說，醫師身上都擁有一把鑰匙，能打開、拿出病人那些放置在心底、不輕易說出口的苦與痛。說出來後，真的能好一點點嗎？答案對每個人而言都是不一樣的吧。
我總覺得很多種形式的悲苦都是有機會轉化與昇華的，就像第一天來到都蘭診所、在所務會議之中我們得知了一位病人的安詳離世，但令我驚喜的是，余尚儒醫師前往訪視之後，向她的親人說：她看起來就像是睡著一樣，我們來和她拍張照留念吧。而後便有了我們所看見的幾張與「睡著的」阿嬤的、開心笑著的紀念照片。我很喜歡這個概念，好像往後的思念都能有所憑依，好像能在當下的驚異與不捨之中短暫跳脫，記錄下這些時刻中依然真實的存在與愛。醫療人員與生死的距離好近，生命來來去去、苦痛與喜樂相依，比起病人、比起家屬，我們也許能更加熟悉生死一點點吧。我常常覺得，如果能將這些悲傷稍稍轉化、靠著我們的經驗讓這些情緒擁有一點點其他可能的出口與方向，那就真的再好不過了。
在都蘭診所這一週，在醫療專業與資源幫助以外，我看見了很多很多的連結、信任與愛。先行動了再說吧。很多事需要理性審慎的思考、需要考核、需要評估，但在那之前，有些衝動與感動能先驅動我們的雙腳向前邁出幾步。清楚自己想做的事情、清楚當下所行的目的、清楚未來前行的方向，是我在這裡所看見的實踐與感動。
六、對診所見習安排之建議
診所的見習安排讓我在一週的時間內盡可能地完整參與到都蘭診所的各項業務，包含門診、巡迴、居家醫療、社區關懷、會議與讀書會，精實且充實的行程安排，讓我在都蘭診所獲得相當可貴的見習經驗，也增進許多對在宅醫療的了解與認識！
在此也非常感謝都蘭診所每一位同仁對我們的支持、教學、照顧與分享，讓我們能夠更快速地進入狀況，遇到問題時也都能夠及時解惑，心中真的充滿感激！這裡不僅擁有相當溫暖的團隊氣氛，更擁有與地區、與病人之間緊密的關係與連結。家是最好的地方，而我相信，都蘭診所與所提供的各項服務據點，也是許多病人的第二個家。在這裡的所見所聞真的相當寶貴，我認識了許多醫療的可近性與可能性，謝謝都蘭診所！
七、實習前與實習後，針對以下兩個問題，你的想法有沒有什麼不同？在都蘭診所實習，你學到了哪些重要的能力？
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我相信「整合」、「關係建立」以及「團隊合作」的能力是身為一位醫師，無論在什麼場域的工作之中都至關重要的能力。
在居家醫療的場域之中，醫療團隊、病人與家屬、社區之間可以說是緊緊相依，要能實踐居家醫療、讓病人在家也能擁有良好的照護品質，信任與互助可以說是相當重要的一環，而這仰賴醫病關係之間的關係建立，甚至是與社區的良好連結。醫療方要能夠讓病人信任、不僅是遵照醫囑的順從性會較高，也能預先預防緊急狀況的發生、甚至真的有臨時的病情變化時能有良好的聯絡管道與安排。而在居家的環境之中，家庭的照顧者甚至於鄰居、親友等等也能成為醫療照護上巨大的助力，彼此關照與提醒，這些影響很多時候比醫療方能提供的來得更加巨大與穩健。同時，也要了解可以轉介的資源與合作的對象，達到全面性的發展。
而在專科醫師的角色之中，則是要對基層醫療有一定程度的認識與了解，在必要時刻提供會診與自身的專業服務，了解居家環境可能擁有的發展與限制，在制定治療計劃上方能擁有更加實際且可落實的方向。
在都蘭診所的實習之中，我所獲得的能力之一是進行全面性的評估。過去在醫院端，我們所接觸的多是門診、病房裡的病人，能夠實際看見的事情便是過去病歷上所記載的事情、病人的主訴與現病史、院內的照顧者和是否有經濟上的困難或後續是否有長照需求等等。但實際走訪居家和社區後，我學習到在居家的醫療場域之中我們還可以做到哪些評估：平常的飲食習慣、居家環境是否方便、輔具的應用與選擇、什麼樣的病床比較適切、照顧者的照護與負擔、服藥的方式與保存、是否有其他可以運用的資源、可以預見的醫療需求或緊急狀況等等，居家場域中所要求的照護是更加全面而完整的，這也讓我在心底留下了一顆重要的種子，未來在面對病人時，我會記得醫院的場域對病人的生命而言只是一小段時間，更重要的是他回到居家之後，還有哪些該被評估、該被看見的需要。
而還有另一項至關重要的能力，便是與病人的關係建立。言語是一道很棒的橋樑，講上幾句病人熟悉的語言、聽懂幾個關鍵字或語句都是能拉近與病人之間的關係的利器。經營與病人之間的良好互動、提供溝通的管道、清楚自己想建立什麼樣的醫病關係，是身為一位醫師需要擁有的能力。
我在都蘭診所看見，體驗與見證不同的生活、了解自己嚮往與喜歡的醫療模式、清楚自己想前行的方向，是身為一位醫者一定要認真思考的事情。不論是親身所見所聞、在書本閱覽到或者與余尚儒醫師會談的過程中，我都深刻地感受到：清楚自己想做的事情、清楚當下所行的目的、清楚未來前行的方向，正是都蘭診所呈現給我的理想實踐。心中有方向就不致迷惘，一切自有意義。
無論自己身處何方，我相信這段時間內都蘭診所所帶給我的震撼、感動與成長，都會在我心中萌芽，在漫漫醫學之道上日漸繁茂，開出眼前的一片花田、長成前方的一片茂林，滋養並引領我的成熟，持續向前邁進。
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